タマコ先生の腎臓ナビ

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Clinical Pharmacist Edition

典拠日本腎臓学会　診療ガイドライン ↗

参考日本腎臓病薬物療法学会　腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧 ↗

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年齢 (歳)

性別

身長 (cm)

体重 (kg)

血清クレアチニン (mg/dL)

シスタチンC (mg/L) [任意]

A分類 (アルブミン尿/尿蛋白定量)

一般尿検査 (尿蛋白定性)

尿潜血・血尿

症例・状況の判定・選択

自動判定中

本ツールは業務支援用です。算出値は推算値であり、最終的な臨床判断は必ず医師が行ってください。患者IDに実名は入力しないでください。

Clinical Decision Support

基本情報を入力してください。日本腎臓学会「CKD診療ガイドライン」に基づく用量調整の目安や臨床支援アドバイスが表示されます。

BMI (肥満指標)

理想体重 (IBW)

- kg

体表面積 (BSA)

- m²

【最重要】薬物投与量アセスメント時の注意点

適応する薬剤ごとに腎機能指標（CcrかeGFRか）と単位（mL/分か mL/分/1.73m² か）が異なります。実際の投与量評価時は、必ず対象薬剤ごとに最新の添付文書や各種ガイドラインをご確認ください。

推算Ccr (Cockcroft-Gault式)

実体重ベース

- mL/分

推算eGFR (日本人向けクレアチニン式)

標準eGFR (1.73m²標準化)

- mL/分/1.73 m²

個別化eGFR (実体表面積)

- mL/分

JSNP 39版薬物推奨クイック検索（スロット連動）

日本腎臓病薬物療法学会「腎機能別薬物投与量推奨リスト 39版」公式PDF全編を別タブで開く

JSNP 39版

バンコマイシン

実体重(TBW) 両指標参照

末期/透析 (<15) 重度 (15-29) 中等度 (30-59) 正常 (≧60)

腎機能ステージ	投与量・投与間隔の推奨目安
通常 (CCr ≧60)	1回15-20mg/kgを12時間ごと（TDMに基づき適宜調節）
中等度低下 (30-59)	1回15mg/kgを24時間ごと（トラフ値を見ながら延長）
重度低下 (15-29)	1回15mg/kgを48-96時間ごと（血中濃度モニタリング必須）
末期・透析 (<15)	初回投与後、血中濃度推移を確認し、透析後に適宜追加投与（TDM指標）

【禁忌】 本剤成分によるショック・過敏症既往がある場合は使用禁止。

血液透析: 透析後にTDMに基づき補充投与 / 腹膜透析: 除去率低 Page 1 / 9

JSNP 39版

ゲンタマイシン

補正体重(AdjBW) CCr基準

末期/透析 (<15) 重度 (15-29) 中等度 (30-59) 正常 (≧60)

腎機能ステージ	投与量・投与間隔の推奨目安
通常 (CCr ≧60)	1日1回 3-5mg/kg（TDMガイドライン推奨）
中等度 (30-59)	1日1回 2-3mg/kg または間隔を24-36時間へ延長
重度低下 (15-29)	1回1.5-2mg/kgを36-48時間ごとに投与（TDM必須）
末期・透析 (<15)	1回1-1.5mg/kgを48-72時間ごと、または透析終了後に投与

【禁忌】 アミノグリコシド系抗生物質過敏症既往がある場合は使用禁止。

血液透析: 約50%除去。透析終了後に通常用量の1/2-2/3を補正投与。 Page 2 / 9

JSNP 39版

アミカシン

補正体重(AdjBW) CCr基準

末期/透析 (<15) 重度 (15-29) 中等度 (30-59) 正常 (≧60)

腎機能ステージ	投与量・投与間隔の推奨目安
通常 (CCr ≧60)	1日1回 15mg/kg または分割投与（TDM指標）
中等度 (30-59)	1日1回 7.5-10mg/kg に減量、または投与間隔延長
重度低下 (15-29)	1回 5-7.5mg/kg を24-48時間ごとに慎重投与
末期・透析 (<15)	透析終了後に 2.5-5mg/kg を追加投与（TDM推奨）

【禁忌】 アミノグリコシド系過敏症既往がある場合は使用禁止。

血液透析: 透析終了後に1/2補充投与 / 腹膜透析: 除去率低 Page 3 / 9

JSNP 39版

ダビガトラン（プラザキサ）

特定なし CCr基準 (eCcr)

禁忌 (<15) 禁忌 (15-29) 中等度 (30-49) 通常 (≧50)

腎機能ステージ	投与量・投与間隔の推奨目安
通常 (CCr ≧50)	1回150mg 1日2回（年齢等に応じて110mg 1日2回へ減量）
中等度 (CCr 30-49)	1回110mg 1日2回への減量を強く推奨（出血リスク考慮）
重度低下 (CCr 15-29)	【禁忌】 30 mL/分未満は一律禁忌となります
末期・透析 (<15)	【禁忌】使用できません

【禁忌】 CCr 30 mL/分未満の高度腎障害患者、出血傾向のある患者。

血液透析・腹膜透析: ともに【禁忌】。透析による除去不可。 Page 4 / 9

JSNP 39版

リバーロキサバン

実体重(TBW) CCr基準

禁忌 (<15) 重度 (15-29) 中等度 (30-49) 通常 (≧50)

腎機能ステージ	投与量・投与間隔の推奨目安
通常 (CCr ≧50)	1日1回 15mg（非弁膜症性心房細動）
中等度 (CCr 30-49)	1日1回 10mg に減量
重度低下 (15-29)	1日1回 10mg に減量（出血傾向に十分注意して慎重投与）
末期・透析 (CCr <15)	【禁忌】使用できません

【禁忌】 CCr 15 mL/分未満の高度腎障害患者、HIVプロテアーゼ阻害薬投与中。

血液透析・腹膜透析: ともに【禁忌】。 Page 5 / 9

JSNP 39版

エドキサバン

実体重(TBW) CCr基準

禁忌 (<15) 重度 (15-29) 中等度 (30-49) 通常 (≧50)

腎機能ステージ	投与量・投与間隔の推奨目安
通常 (CCr ≧50)	1日1回 60mg（体重等により30mgに減量）
中等度 (CCr 30-49)	1日1回 30mg に減量
重度低下 (15-29)	1日1回 30mg に減量（慎重投与）
末期・透析 (CCr <15)	【禁忌】使用できません

【禁忌】 CCr 15 mL/分未満の高度障害患者、活動性出血のある患者。

血液透析: 除去率極低。臨床推奨用量はなく原則非推奨。 Page 6 / 9

JSNP 39版

アピキサバン

実体重(TBW) CCr基準

非推奨 (<15) 重度 (15-29) 中等度 (30-59) 通常 (≧60)

腎機能ステージ	投与量・投与間隔の推奨目安
通常 (CCr ≧60)	1回5mg 1日2回（減量基準2項目合致で2.5mg×2回）
中等度 (30-59)	基準合致時のみ 1回2.5mg 1日2回に減量
重度低下 (15-29)	1回2.5mg 1日2回（国内添付文書上、慎重投与）
末期・透析 (<15)	【非推奨】出血リスクが極めて高いため原則避ける

【禁忌】 本剤成分への過敏症、活動性出血。

血液透析: 除去率低い。国内では安全性未確立のため非推奨。 Page 7 / 9

JSNP 39版

アシクロビル

理想体重(IBW) CCr基準

末期/透析 (<10) 重度 (10-24) 中等度 (25-49) 通常 (≧50)

一般名	製剤名	HD	PD	正常 (CCr ≧50)	中等度 (25-49)	重度 (10-24)	末期 (<10)	透析患者
アシクロビル (ACV)	ゾビラックス点滴静注用	○	○	【腎機能指標：標準化mCCr(J)】 1回 5mg/kg を8時間毎に1時間以上かけて、7日間点滴静注。脳炎・髄膜炎では、1回10mg/kgまで増量可。 <注記> ・尿路閉塞性の腎障害などがあらわれることがあるため、開始前及び投与期間中は定期的に腎機能検査を行う。また、脱水を回避するため、適切な水分補給や輸液投与を行う。・腎機能低下患者に減量しなかった場合に、精神神経障害や意識障害などを発現する危険性が高い。	1回 5mg/kg を12時間毎	1回 5mg/kg を24時間毎	1回 2.5mg/kg を24時間毎	1回 3.5mg/kg を週3回、HD患者では毎HD後(EO)
アシクロビル (ACV)	ゾビラックス錠・顆粒	○	○	【腎機能指標：標準化mCCr(J)】 ①帯状疱疹：1回 800mg を1日5回 ②造血幹細胞移植における単純ヘルペスウイルス感染症の発症抑制：1回 200mg を1日5回、造血幹細胞移植施行7日前より施行後35日まで投与 ③単純疱疹：1回 200mg を1日5回 <注記> ・尿路閉塞性の腎障害などがあらわれることがあるため、開始前及び投与期間中は定期的に腎機能検査を行う。また、脱水を回避するため、適切な水分補給や輸液投与を行う。・腎機能低下患者に減量しなかった場合に、精神神経障害や意識障害などを発現する危険性が高い。・吸収率が低いため、点滴静注を選択し、経口剤を選択する場合には他剤の使用を優先する (EO)。	腎機能正常者と同じ	①1回 800mg を1日3回 ②③1回 200mg を1日5回	①1回 800mg を1日2回 ②③1回 200mg を1日2回	①1日1回 [体重55kg以上] 800mg、[体重40-55kg] 600mg、[体重40kg未満] 400mg、HD患者では毎HD後(EO) ②③1回 200mg を1日1〜2回、HD日はHD後に投与(EO)

血液透析 (HD): 約60%除去。透析終了後に補充点滴または通常投与。 / 腹膜透析 (PD): 除去される Page 8 / 9

JSNP 39版

シプロフロキサシン

補正体重(AdjBW) CCr基準

末期 (<15) 重度 (15-29) 中等度 (30-59) 正常 (≧60)

腎機能ステージ	投与量・投与間隔の推奨目安
通常 (CCr ≧60)	点滴: 1回400mg 1日2-3回 / 経口: 1回100-200mg 1日2-3回
中等度 (30-59)	点滴: 1回400mg 1日2回に上限規制 / 経口: 減量は原則不要
重度低下 (15-29)	点滴: 1回400mg 1日1回に減量 / 経口: 1日1-2回に減量
末期・透析 (<15)	1日1回 200-400mgを24-48時間ごとに慎重投与

【禁忌】 ケトン体製剤併用、ニューキノロン系過敏症既往がある場合は使用禁止。

血液透析: 約10%のみ除去。各透析終了後の追加補充投与は不要。 Page 9 / 9

対象薬剤

尿中未変化体排泄率 (fe)

常用量 (1日)

通常1回量

通常投与間隔

時間

計算に使用する腎機能指標

患者の測定値

- mL/分 (自動連動)

投与補正係数 (G): -

減量設計 (投与間隔を維持)

推奨1日量: - mg/日

推奨1回量: - mg

間隔延長設計 (1回量を維持)

推奨投与間隔: - 時間おき

( - mg を - 時間おきに投与 )

薬学的アセスメント＆他職種連携メモ (印刷レポートに自動連動)

報告事項

提案事項

腎疾患向け個別化レシピ提案

MEXT 8th Edition Verified Meal Planning

塩分制限 (g/1食)

たんぱく質制限 (g/1食)

カリウム制限 (mg/1食)

リン制限 (mg/1食)

使いたい食材・冷蔵庫の残り（任意）

アレルギー・除外したい食材（任意）

料理ジャンル

腎機能データ（eGFR/CCr）に連動した食事上限値から、最適な減塩・低カリウム・低たんぱくレシピを動的に構築します。

※ 左側で食材やジャンルを指定のうえ「提案ボタン」を押してください。

提案料理

【目標制限値に対する摂取比率（％）】

塩分 (食塩相当量) 0%

0g / 0g

たんぱく質 0%

0g / 0g

カリウム (K) 0%

0mg / 0mg

リン (P) 0%

0mg / 0mg

【八訂実在食材と分量（2人分）】

食材・調味料	使用量	エネルギー	たんぱく質	塩分

【具体的な調理手順】

管理栄養士アドバイス

【薬剤師業務支援用・免責事項】

本ツールは推算式（DuBois式BSA, CG式Ccr, 日本腎臓学会eGFR式）に基づく参考値の算出を行うものであり、医師による診断に代わるものではありません。

小児（18歳未満）・妊婦・高度の筋肉減少/肥満等, 標準式が不適当な場合があります。特に小児については成人用の式では正しく評価できないため、小児用推算式を用いてください。

薬剤投与量の決定は、必ず最新の添付文書および患者の臨床所見を併せて、専門職が最終判断を行ってください。

評価対象薬剤:	- (未変化体排泄率 $f_e$: -%)
採用腎機能値:	-: -
補正係数 (G値):	-
通常用法用量:	1日 - mg / 1回 - mg / - 時間ごと
減量設計推奨:	1日 - mg / 1回 - mg (投与間隔維持)
間隔延長設計推奨:	- (通常1回量維持)

	患者の腎機能に応じた「腎排泄型薬剤（抗菌薬、糖尿病薬等）」の適切な用法・用量・減量設計の妥当性確認		浮腫、全身倦怠感、食欲不振、息切れ等の慢性腎臓病に伴う「尿毒症症状」の臨床症状確認と経過観察
	NSAIDsやOTC医薬品（解熱鎮痛薬など）、サプリメントの常用・不適切併用の有無、処方意図の確認		血圧管理（家庭血圧目標値の維持）、および「減塩指導（塩分摂取量 1日6g未満目標）」等の食事・生活療法の実施状況
	RAS阻害薬、利尿薬、NSAIDsの重複による急性腎障害リスク「トリプル・ワーミー」の早期回避・モニタリング		腎機能低下スロープ（年あたり変化率）やリスク病態に基づく、必要に応じた腎臓内科専門医へのご紹介やご連携の検討
	ST合剤、シメチジン、コビシスタットは腎機能の悪化がなくても血清Cr値がわずかに上昇する。なぜなら、尿細管におけるCrの尿細管分泌を阻害するためである。

Cockcroft-Gault式 (推算Ccr)	Ccr = [ (140 - 年齢) × 体重 (kg) ] / [ 72 × SCr (mg/dL) ] (女性は × 0.85) ※実体重を使用した場合、肥満等で排泄能を過大評価するため、体格・症例に応じた理想体重(IBW)や補正体重(AdjBW)の臨床的な使い分けが必須です。
日本人向けeGFR式 (標準＆個別化)	標準eGFR (mL/分/1.73 m²) = 194 × Cr^-1.094 × 年齢^-0.287 (女性は × 0.739) 個別化eGFR (mL/分) = 標準eGFR × BSA (実体表面積) / 1.73 (DuBois式BSAを使用) ※日本人の体格差を考慮し、薬物排泄能を適正評価するための最も強力な個別クリアランス算出アプローチです。
シスタチンC推算式 (JSN標準)	JSN eGFRcys (mL/分/1.73 m²) = (104 × CysC^-1.019 × 0.996^年齢) - 8 (女性は × 0.929) ※筋肉量の影響を全く受けないため、サルコペニア、長期臥床、高齢者、るい痩、アスリート等の腎機能評価の適合指標として推奨されます。
臨床補正ロジック	・低筋肉量補正：SCr一律0.6mg/dL未満の切り上げ(ラウンドアップ)。過小評価に伴うアンダードーズを防止するため手動適用可能。・肥満補正：BMI ≧ 30 該当時、AdjBW_0.25〜0.40スパンを適用。極小体格(身長152.4cm以下)では安全設計としてデバイン式を用いず、日本人の疫学データから「もっとも疾病が少ない」とされるBMI22基準の標準体重を適用。

身体情報	腎機能・尿検査値
身長: -- cm	SCr: -- mg/dL
体重: -- kg	CysC: -- mg/L
BMI: --	尿蛋白: --
BSA: -- m²	尿潜血: --

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患者履歴・経時変化（線評価）

【薬剤師業務支援用・免責事項】

服薬情報提供書 (トレーシングレポート)

薬剤師からの報告

薬学的アセスメント詳細監査控え (薬局監査用ログ)

1. 患者基本情報＆計算結果サマリー

2. 腎機能評価に基づく薬学的提案

3. eGFR経時推移グラフ (インラインSVGベクター出力)

4. CKD重症度リスク分類＆臨床マトリクス (日本腎臓学会診療ガイドライン2023準拠)

5. 臨床的個別補正・特殊病態適用証跡 (監査エビデンス)

薬学的アセスメント詳細監査控え (詳細ログ・臨床証跡)

6. タマコ先生の薬学臨床的判定メッセージ (解釈セリフ・監査アドバイス完全同期)

7. 薬学的アセスメント＆推奨処方設計 (薬剤師からの報告・連絡・相談メモ)

8. Giusti-Hayton法に基づく薬物投与設計（腎クリアランス補正エビデンス）

9. 患者腎機能測定履歴＆慢性推移評価 (最大5点)

各種計算公式の臨床的根拠 (Engineering Evidence)

10. 薬学的アセスメント監査チェックリスト (処方設計および臨床状態確認証跡)

10. 臨床計算公式＆補正ロジックの定義（監査証跡用）

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8. Giusti-Hayton法に基づく薬物投与設計（腎クリアランス補正エビデンス）

9. 患者腎機能測定履歴 ＆ 慢性推移評価 (最大5点)

各種計算公式の臨床的根拠 (Engineering Evidence)

10. 薬学的アセスメント監査チェックリスト (処方設計および臨床状態確認証跡)

10. 臨床計算公式 ＆ 補正ロジックの定義（監査証跡用）

履歴保護用金庫の開錠

セキュアログアウトの確認 (データ消失防止警告)

医療安全・免責事項への同意

推算式の詳細

パスコードの変更

新規データ領域の作成確認

1. 患者基本情報＆計算結果サマリー

4. CKD重症度リスク分類＆臨床マトリクス (日本腎臓学会診療ガイドライン2023準拠)

7. 薬学的アセスメント＆推奨処方設計 (薬剤師からの報告・連絡・相談メモ)

9. 患者腎機能測定履歴＆慢性推移評価 (最大5点)

10. 臨床計算公式＆補正ロジックの定義（監査証跡用）